Por Steven Goodman
El futuro de la atención sanitaria rural no depende de cuánto dinero se invierta. Se determinará cuán sabiamente se utiliza ese dinero.
Esa frase se pregona en todas las conferencias sobre salud rural y luego se ignora silenciosamente cuando la conversación gira en torno a las soluciones, porque las soluciones que se ofrecen son casi siempre soluciones capitales: construir un ala, comprar un escáner, contratar a un experto que en realidad no está empleado. Antes de que "telesalud" fuera un término que cualquiera usara, pasé una carrera construyendo infraestructura para GE Medical Systems, desarrollando sistemas para el monitoreo remoto de pacientes. Una lección que me enseñó la carrera es que el sistema de salud rural aún no está implementado: generalmente falta la experiencia que requiere un hospital pequeño. Simplemente tiene licencia en el estado equivocado.
El equipo no es una barrera
Consideremos la radiología, ya que ésta es una versión clara del problema. Un hospital de acceso crítico en la zona rural de Wisconsin puede permitirse un escáner de tomografía computarizada. Eso es inasequible y prácticamente imposible de contratar, con un radiólogo subespecialista sentado en un edificio esperando leer una o dos exploraciones entrantes. Esa experiencia existe, en grandes volúmenes, a menudo inactiva durante la noche, en hospitales y servicios de lectura de Chicago, Minneapolis o Milwaukee.
La tecnología para conectar los dos existe desde hace dos décadas. Una exploración puede pasar de una sala de imágenes rural a la pantalla de un subespecialista en segundos. El papeleo puede avanzar casi tan rápido, y mucho más de lo que la mayoría de las personas fuera de la oficina de acreditación de un hospital cree.
Un radiólogo con licencia para ejercer en Illinois no puede leerle legalmente a un paciente en la zona rural de Wisconsin sin una licencia separada, un proceso de acreditación separado y, incluso después de aprobar ambos, un proceso de inscripción del pagador.
Multiplique la dotación de personal de los hospitales rurales por cada especialidad y los datos de los pacientes que cruzan cada frontera estatal y obtendrá la verdadera forma de la brecha de atención médica rural. Este no es un problema de construcción de hospitales. Esta es una cuestión jurisdiccional.
Tres soluciones, ninguna de las cuales requiere una campaña de capital
Arreglar las reglas de concesión de licencias y reembolsos hará más que simplemente otra ronda de financiación de capital para la atención sanitaria rural.
La primera solución es la concesión de licencias recíprocas. El Pacto interestatal de licencia médica Se han logrado avances reales: ahora participan más estados y el proceso es más rápido que nunca. Pero "rápido" no es "resuelto". Un profesional que quiera estudiar para una docena de hospitales rurales en una docena de estados ahora puede presentar su solicitud a través de una única solicitud compacta, pero aun así termina teniendo una docena de licencias diferentes, pagando una docena de tasas estatales y siguiendo una docena de fechas de renovación. Para que un médico individual decida si busca cobertura rural como práctica secundaria, ese conflicto es a menudo el factor decisivo a favor y en contra.
La segunda solución es la credencialización, y es más probable que los hospitales la ignoren porque parece más una formalidad interna que una cuestión de política. No lo es. Incluso después de que un radiólogo obtiene la licencia, las condiciones de participación de Medicare aún requieren que el propio personal médico de un hospital rural verifique de forma independiente la capacitación, el historial laboral y los privilegios de ese médico antes de concedérselo, un proceso que puede llevar meses y es el mismo ya sea que el médico trabaje a tiempo completo o lea exploraciones de tres estados. CMS creó una solución para esto en 2011.: "Credencial por poder", que permite a un hospital rural confiar en credenciales ya realizadas por un hospital remoto acreditado o un grupo de telemedicina en lugar de tener que replicarlas desde cero. El problema es que es opcional. La junta directiva de un hospital tendría que optar por adoptarlo, negociar un contrato escrito y actualizar su código de personal médico para permitirlo, y muchos hospitales rurales, que ya carecen de personal suficiente, nunca llegan a hacerlo. El resultado es una regla que elimina meses de retraso en la espera de libros en su mayoría no utilizados.
La tercera solución es el pago y el registro, y es la menos atractiva de las tres, por lo que recibe la menor atención. Medicare, hay que reconocerlo, no considera la telesalud de lectura remota; Paga tanto como se describe individualmente. La abrasión está en las tuberías. Un radiólogo tiene que hacerlo. Inscríbase en Medicare según el lugar donde se sienta físicamente mientras leeYa sea la oficina central, cada nuevo lugar de lectura o acuerdo de facturación es otra entrada que mantener. Algunos programas estatales de Medicaid no pagarán a los radiólogos de otros estados por lecturas remotasPara un hospital rural, Medicaid suele cubrir un gran número de pacientes, suficiente para abrumar el entorno. Los seguros comerciales establecen sus propias reglas además de cada uno. Esas reglas fueron escritas para un mundo en el que la conservación es inseparable de la geografía. Ese mundo ha desaparecido en todos los demás sectores de la economía. En la atención médica, las reglas no se han puesto al día, y cada año que no lo hacen, silenciosamente hacen que la cobertura especializada remota sea una decisión comercial peor de lo necesario.
Si se solucionan los tres, el patrón de dotación de personal de un hospital rural cambiará por completo. No necesita contratar y retener a un subespecialista que nunca podrá contratar exitosamente, ni esperar meses para que su propia oficina de personal médico certifique de forma independiente a un médico que no ha conocido en persona, ni perder el pago por la atención porque llegó a través de una conexión de red a través de la frontera estatal en lugar de al final del pasillo. Requiere un técnico capacitado para operar el equipo, un acuerdo de acreditación que realmente lo reciba y reglas de pago que hagan que el servicio valga la pena. Ésa es una pregunta realista. Contratar a un radiólogo rural a tiempo completo, una escasez nacional en la que incluso los grandes sistemas urbanos están luchando por cubrir puestos de radiología.
No es una organización benéfica: un caso de negocio
No es sólo un problema de los hospitales rurales, y tratarlo de esa manera hace que haya menos argumentos para solucionarlo. Los centros médicos académicos urbanos y los grandes sistemas de salud ya cuentan con departamentos de radiología con capacidad de lectura no utilizada durante la noche y en las horas de menor actividad, independientemente de si están o no en la lista de trabajo de exploración del hospital rural. Ampliar esa capacidad a una filial rural es casi un margen puro: la capacidad ya está ahí y el costo incremental de otra lectura es mínimo. Un propósito más duradero corre en sentido descendente. La exploración de un paciente rural es cualquier cosa seria: una masa que requiere oncología, una válvula que requiere un cirujano cardíaco, una derivación a un sistema que lee la exploración. Para la estrategia de extensión de un sistema urbano, la radiología remota no es adecuada para los hospitales rurales. Es un canal de crecimiento, es lo correcto.
Esa distinción es importante por cómo se construye. Ya existe una ola de empresas comerciales de contratación de personal de telerradiología para resolver la mitad de este problema de cobertura (radiólogos agrupados, contratados por Reed, disponibles las 24 horas del día) y mantienen a muchos hospitales de acceso crítico con personal durante la noche. Pero un proveedor puro de personal no tiene ningún interés en un hospital rural más allá de la lectura personal. No hay una relación de referencia que proteger, no hay una reputación compartida en juego y no hay ninguna razón particular para priorizar la combinación de casos real de un hospital sobre qué estudio de la lista de trabajo compartida paga más a los radiólogos proveedores. Un acuerdo de hospital a hospital implica que ambas partes tengan participación en el juego: el sistema urbano quiere la confianza del hospital rural y sus referencias; Un hospital rural quiere un socio al que pueda responsabilizar, no un elenco rotativo de lectores contratados. Si se abordan las licencias, las credenciales y los reembolsos, los hospitales deben abordar estas relaciones de una manera que les facilite la construcción directa entre sí, lo que no es fácil de escalar para los especialistas en marketing.
“Usar sabiamente” es una opción de política, no un nivel de gasto
Ninguno de estos requiere un nuevo programa de subvenciones. Las legislaturas estatales y los organismos de reembolso deben considerar las reglas de concesión de licencias y pagos como la infraestructura que realmente existe, como consecuencia de si un paciente rural puede obtener una lectura oportuna de un escáner radiológico. Es una solución más barata de lo que parece y más duradera porque no depende de la capacidad de ningún hospital para obtener una subvención o contratar a un especialista contra todo pronóstico. Esto cambia las probabilidades de cada hospital rural a la vez.
El dinero siempre será parte de la conversación sobre atención médica rural, y debería serlo. Pero la cita al principio de esta sección es correcta: no es sólo una variable y, en este caso, puede que ni siquiera sea vinculante. La experiencia que necesitan los pacientes rurales ya existe. La pregunta es si estamos dispuestos a cruzar las fronteras estatales.
Steven Goodman es director senior de tecnología en la Facultad de Artes y Ciencias Klingler de la Universidad de Marquette y ex arquitecto jefe de tecnología de GE Medical Systems.