El Congreso ha dado los primeros pasos descritos en su paquete de asignaciones de febrero para implementar reformas a la "red fantasma" de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y al administrador de beneficios de farmacia.
Regla propuesta (PDF) Medicare Advantage emitido el viernes describe un marco para verificar y actualizar sus directorios de proveedores al menos una vez cada 90 días, según un comunicado y una hoja informativa de la agencia.
Las puntuaciones de precisión de estas comprobaciones se "muestran de forma destacada" en los directorios de planes, pero CMS publica los resultados en un formato legible por máquina, lo que permite a los beneficiarios considerar la precisión del directorio al elegir un plan. CMS también propuso exigir planes Medicare Advantage Limite el costo compartido de los afiliados a tarifas dentro de la red cuando un directorio del plan incluya incorrectamente a un proveedor como dentro de la red.
Según lo propuesto, las revisiones del directorio de proveedores y las protecciones de costos compartidos entrarían en vigor en el año del contrato 2028, pero la regla propuesta programaría la publicación de las puntuaciones de precisión para el año del contrato 2029. CMS dijo que estos cambios eliminarán costos inesperados e interrupciones en la atención de los pacientes.
"CMS está trabajando para mejorar la conectividad y precisión de los datos en los directorios de proveedores dentro del sistema de atención médica", dijo el administrador Mehmet Oz, MD, en un comunicado. "Las acciones que proponemos hoy brindarán a los afiliados de Medicare Advantage y la Parte D información más confiable, protecciones financieras más sólidas y mayor confianza en ambos programas".
Aterrizar con los cambios en el directorio de proveedores es una propuesta para limitar que los administradores de beneficios de farmacia vinculen el reembolso en la Parte D al precio de lista de los medicamentos, que según CMS "refleja el valor justo de mercado de los servicios prestados en lugar de los costos de los medicamentos". Además, CMS dijo que la regla propuesta describiría varios requisitos de transparencia, informes y divulgación para los PBM.
Finalmente, CMS tomó medidas para reducir los copagos de medicamentos genéricos en $1 hasta un máximo de $0 para personas con doble elegibilidad en o por debajo del nivel federal de pobreza a partir del 1 de enero. Los funcionarios esperan que eliminar incluso barreras pequeñas como estas mejore el cumplimiento de los medicamentos.
CMS declaró, en la regla propuesta, que espera que los requisitos del directorio de proveedores aumenten los costos administrativos y de cumplimiento para las organizaciones MA. La agencia también dijo que (todavía) no hay datos suficientes sobre las estructuras de contratos y tarifas de PBM para evaluar los impactos financieros de los cambios de PBM propuestos y que el programa Medicare realizará un cambio general de copago.
La norma propuesta el viernes refleja los requisitos legales de la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2026, que el presidente Donald Trump promulgó en febrero después de avanzar en el Congreso con el apoyo de algunos demócratas del Senado. El paquete también incluye subsidios de telesalud y hospitalización domiciliaria, así como programas de financiación suplementarios que a menudo se renuevan para hospitales rurales y altas proporciones de pacientes asegurados por el gobierno.