Por Adán Cohen
El debate sobre el programa de fijación de precios de medicamentos 340B es complicado. Sin embargo, más allá de los argumentos sobre los subsidios, las farmacias contratadas y la intención del programa, existe una realidad simple para la cual todos los interesados deben planificar. En cualquier forma de 340B posterior, el valor que captura una organización depende de su capacidad para documentar y justificar cada transacción de reembolso con datos detallados y defendibles. La mayoría de las organizaciones aún no están equipadas para hacer esto.
Lo que está en juego está aumentando y también lo hace la carga de la prueba.
Según la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA), las entidades cubiertas comprarán aproximadamente $100 mil millones en medicamentos para pacientes ambulatorios a través de 340B en 2025, casi el doble de la cantidad de 2022. Los hospitales y clínicas utilizan esos ahorros para brindar atención, acceso y servicios rurales no compensados. Los fabricantes argumentan que el programa ha excedido su intención original y señalan deducciones duplicadas y desvíos identificados por las auditorías de la HRSA. Las farmacias contratadas están atrapadas entre las restricciones de los fabricantes, las protecciones estatales y luego los litigios.
El piloto de reembolso revisado de HRSA, programado para comenzar en enero de 2027, garantiza que los proveedores participantes paguen más por adelantado, envíen datos de reclamaciones y luego reciban el precio 340B, en lugar de recibir un descuento en el momento de la compra. Los proveedores están, con razón, preocupados por el flujo de caja y la carga administrativa resultantes de este cambio. Sin embargo, ahora queda la carga de un cambio más duradero. Los proveedores deben demostrar su elegibilidad antes de completar una transacción a través de una transacción.
Ya sea que el modelo de reembolso se expanda, se estanque en los tribunales o conduzca a otra cosa, la trayectoria es la misma. Con una precisión cada vez mayor, las organizaciones pueden mostrar por qué una transacción califica y qué evidencia respalda esa decisión.
Los datos están ahí. Simplemente no en un solo lugar.
Todo parece manejable hasta que lo intentas. La validación de una sola transacción 340B puede requerir reclamos de farmacia, reclamos médicos, registros de pacientes y encuentros, información del pagador y datos de compras y mayoristas, así como registros de farmacias contratadas. Algunos de ellos están estructurados y residen en informes, exportaciones, facturas y otros documentos. Otras partes de la información están controladas por terceros. Y, como sabe cualquiera con experiencia en datos de atención médica, el mismo elemento de datos puede verse muy diferente según el sistema que lo produjo.
La Asociación Estadounidense de Hospitales planteó exactamente este punto en sus comentarios sobre la propuesta de reembolso, señalando que la información necesaria sobre reclamaciones médicas y farmacéuticas a menudo reside en sistemas separados, mientras que el resto de la información necesaria proviene de otras fuentes internas y externas. Todo esto debe resumirse, conciliarse y verificarse antes de su presentación.
Ésta es, en última instancia, la esencia del problema. Tener datos en cualquier parte de la empresa no es lo mismo que datos utilizables, y el fabricante no son datos utilizables como evidencia válida a nivel de transacción que pueda resistir una disputa o auditoría.
Mover datos y utilizarlos eficazmente no es lo mismo
Durante años, la conversación sobre datos en el sector sanitario se ha centrado en la interacción. 340B presenta un problema significativamente más difícil. Las organizaciones deben tomar información de múltiples fuentes, en múltiples formatos, y convertirla en un relato consistente y auditable de lo que realmente sucedió. Eso significa capturar hechos relevantes, generalizarlos, conciliarlos entre los sistemas farmacéutico, clínico, financiero y de compras, aplicar reglas de cumplimiento, señalar las que faltan o son contradictorias y preservar un camino claro hacia el origen.
La automatización es esencial en este volumen. Sin embargo, "más correcto" no es suficiente cuando el resultado determina si se obtiene un descuento o si sobrevive a una auditoría. El objetivo no es sacar a las personas del proceso. Esto es para garantizar que la mayoría de las transacciones fluyan de manera confiable, de modo que la experiencia humana se dedique a las excepciones que realmente requieren juicio. Y dado que la mayor parte de la evidencia proviene de mayoristas, farmacias y pagadores, esta capacidad debe funcionar dentro del ecosistema de socios de la organización, no solo dentro de sus propios muros.
Prueba de preparación
La pregunta más importante para los ejecutivos de la salud no es si apoyan o se oponen a una reforma en particular. Si su organización puede cumplir con el estándar del mañana con mayor uso intensivo de datos. ¿Puede identificar cada sistema que contiene la información requerida para verificar una transacción 340B? ¿Puede conciliar registros contradictorios y rastrear cualquier elemento de datos enviado hasta su origen, sin un ejército de analistas y hojas de cálculo? ¿Puede obtener exenciones antes de perder descuentos o resultados de auditoría? ¿Y puedes hacerlo todo a escala?
Independientemente de cómo termine el debate político sobre los 340B, existe un problema de preparación de datos para las empresas que no pueden responder que sí. Agregar otra hoja de cálculo, otro flujo de trabajo manual u otra cita cada vez que cambian las reglas es un error, tratándolo como un ejercicio de cumplimiento ad hoc. Crear una capa de datos duradera entre sistemas fuente fragmentados y la mejor manera de entregar los resultados que la organización debe demostrar.
La prueba se está convirtiendo en un precio compartido
Esa capacidad simplemente no le importa al 340B. Los reembolsos, la autorización previa, los informes de calidad y los acuerdos basados en el valor están avanzando hacia un mundo en el que las organizaciones deben demostrar los resultados utilizando información recopilada de sistemas dispares. El 340B es el ejemplo más claro y más alto en dólares de la actualidad. Las partes interesadas seguirán debatiendo cómo debería evolucionar el programa, y los líderes de la atención sanitaria no deberían esperar a que termine ese debate para tomar medidas. Las organizaciones que protegen sus ahorros de 340 mil millones y los pacientes que respaldan esos ahorros comenzarán ahora a convertir información fragmentada en datos defendibles, pero el debate aún continúa.
Adam Cohen es cofundador Servicios de transformación.