El Congreso ha cambiado de control. No hay ningún deseo bipartidista de examinar las prácticas en la industria de la atención médica. A la nueva mayoría demócrata no le faltarán prioridades de investigación y tendrá poco tiempo para llevarlas a cabo, pero la historia reciente sugiere que la atención médica probablemente esté entre ellas.
La asequibilidad ha dominado este ciclo electoral y la atención sanitaria ha estado en el centro de ese debate. La lucha contra el fraude en Medicare y Medicaid sigue siendo un raro punto de consenso porque permite a los formuladores de políticas de ambos partidos decir que están protegiendo a los pacientes y a los contribuyentes al mismo tiempo. Si ese trabajo continúa o no es una cuestión abierta, sino hacia dónde se dirige.
La supervisión del Congreso refleja en gran medida las preferencias de la mayoría, que controla las agendas, audiencias y citaciones de los comités. Si la historia reciente sirve de guía, la mayoría demócrata gravita hacia preocupaciones familiares: las prácticas de las grandes aseguradoras involucradas en Medicare Advantage, la administración de los sistemas hospitalarios, el papel del capital privado, la integración vertical en toda la industria, el costo de los medicamentos y los sectores de alto crecimiento que atraen nuevas inversiones.
Implementación a nivel
La administración ha colocado el fraude en la atención médica como una prioridad en su agenda de aplicación de la ley. La Eliminación del Fraude Nacional de Atención Médica de 2026 del Departamento de Justicia incluye más de $6.5 mil millones en supuestas pérdidas contra 455 acusados, con un enfoque particular en Medicaid, mientras que CMS ha suspendido o revocado las autorizaciones de facturación de más de 2.400 proveedores. En una directiva del 1 de octubre, la recién creada División Nacional de Lucha contra el Fraude del Departamento de Justicia fue aún más lejos y nombró el fraude sanitario como su máxima prioridad corporativa para la aplicación de la ley.
Ese modelo se define en gran medida por la escala: el número de acusados acusados y el valor en dólares del presunto fraude identificado. Continúa independientemente de qué partido sea dueño del Congreso, impulsado por los fiscales y agentes fundadores. Lo que la mayoría demócrata podría agregar es una lente complementaria que examine no sólo cuánto fraude se imputa, sino también cómo se administran, poseen y pagan a los socios más grandes y de más rápido crecimiento de la industria.
¿Qué indica el seguimiento pasado?
Las mejores estimaciones para los próximos dos años pueden ser las últimas. Si bien los demócratas controlan el subcomité permanente de investigaciones del Senado, su informe mayoritario del personal de octubre de 2024 examinó las denegaciones de atención posaguda por parte de las mayores aseguradoras Medicare Advantage. Esa investigación no terminó con el cambio de control del Senado. En julio de 2026, el senador Richard Blumenthal (D-Connecticut) y el senador Josh Hawley (R-Missouri) pidió Datos actualizados de una de esas aseguradoras sobre sus prácticas de autorización previa y uso de algoritmos en las decisiones de cobertura. En la Cámara, los demócratas han pedido un escrutinio más detenido de las prácticas de las aseguradoras en los hogares de ancianos que atienden a los miembros de Medicare Advantage.
Los hospitales también han atraído la atención bipartidista. Informe del Comité de Presupuesto del Senado de enero de 2025 El senador Sheldon Whitehouse (demócrata por Rhode Island) y el senador La propiedad de capital privado de los hospitales liderados por Chuck Grassley (republicano por Iowa) han generado preocupaciones sobre la dotación de personal, el cierre de hospitales y las distribuciones a los inversores. Meses antes, el Comité HELP del Senado, entonces presidido por el senador Bernie Sanders (I-Vermont), citó al director ejecutivo del sistema hospitalario en quiebra, respaldado por capital privado, y el Senado en pleno votó unánimemente a favor de declararlo en desacato después de que se negó a testificar.
La preocupación se extiende a la estructura de la propia industria. En mayo de 2026, la senadora Elizabeth Warren (demócrata por Massachusetts) y el senador Josh Hawley, junto con miembros de la Cámara de ambos partidos, Reintrodujo la ley Las empresas que exigen que los administradores de beneficios farmacéuticos se deshagan de sus farmacias obligarán a una reestructuración significativa en algunas de las mayores empresas de atención médica integradas verticalmente. El coste de los medicamentos también merece una consideración similar. En septiembre de 2024, el comité HELP llamó al director ejecutivo de un fabricante líder de medicamentos GLP-1. testificar Acerca de los precios estadounidenses de sus tratamientos para la diabetes y la pérdida de peso.
Dado que la atención sanitaria atrae la atención de la nueva mayoría, las herramientas a su disposición son considerables. Los presidentes de los comités pueden exigir documentos y pruebas mediante citación, exigir a los funcionarios que testifiquen bajo juramento y publicar informes del personal que mantienen registros internos en el dominio público.
La influencia de los comités se extiende más allá de la sala de audiencias. Pueden llamar a la Oficina de Responsabilidad Gubernamental y a la Oficina del Inspector General del HHS para examinar programas específicos, recurrir a CMS para obtener datos y remitir asuntos al Departamento de Justicia. A través de legislación y asignaciones, pueden impulsar reformas en áreas como la autorización previa, el pago de Medicare Advantage y la transparencia en la propiedad de capital privado. La supervisión no crea casos por sí sola, pero muestra dónde miran las agencias, qué documentos aparecen y qué personas internas determinan que vale la pena informar. También moldea la opinión pública. A la luz de rumores y titulares, un paso en falso que alguna vez se resolvió silenciosamente se convierte en una crisis regulatoria y de reputación.
Sectores sanitarios de rápido crecimiento
La inversión observacional del capital privado tiende a seguir los sectores de más rápido movimiento. Describe la dinámica de la terapia de Análisis Conductual Aplicado (ABA) para niños con autismo. La demanda subyacente es real: los CDC estiman que uno de cada 31 niños tiene un trastorno del espectro autista. Empresas de capital privado han comprado más de 500 centros de terapia para el autismo durante la última década, y CMS informó en agosto que el gasto de Medicare y CHIP en ABA aumentará un 421% entre 2021 y 2025, superando el crecimiento en el número de niños atendidos en un 67%.
Cualesquiera que sean las razones de esa brecha, los reguladores están comenzando a responder. CMS publicó un conjunto de herramientas para ayudar a los estados a fortalecer la supervisión de los servicios de ABA, Nueva York redujo a la mitad el reembolso de Medicaid para algunos servicios de ABA en octubre, citando preocupaciones sobre la integridad del programa, e Indiana suspendió la inscripción de nuevos proveedores de ABA. Los sectores que combinan un crecimiento rápido, una financiación pública sustancial y una propiedad concentrada de los inversores son puntos de interés natural para el Congreso, independientemente de qué partido tenga mayoría.
que ver
Si el énfasis cambia, Medicare Advantage es el punto de partida preferido porque ya presta atención a la autorización previa, las denegaciones de atención posaguda, las decisiones de cobertura basadas en algoritmos y el ajuste de riesgos. Más allá de eso, el registro apunta a tres áreas amplias que rastrean cómo se gestiona, se posee y se paga la industria. La primera es la consolidación, y los legisladores se preguntan si combinar aseguradoras, administradores de beneficios farmacéuticos, farmacias y proveedores bajo un mismo techo corporativo servirá a los pacientes. En segundo lugar, los comités examinan cómo el capital privado afecta la dotación de personal, la facturación y la calidad en los hospitales y otras áreas de alto crecimiento de la atención médica, como la propiedad. El tercero es el precio, especialmente de los medicamentos recetados.
Para las empresas en estas áreas, la consecuencia práctica es que la exposición puede ocurrir antes de que se tome cualquier acción de la agencia, y el escrutinio del Congreso y del Departamento de Justicia se refuerzan mutuamente. Una sola carta del Congreso puede poner los registros internos y la toma de decisiones a la vista del público, y una mayor atención puede alentar a los posibles denunciantes a presentarse. Esas personas con información privilegiada también tienen fuertes incentivos para llevar sus preocupaciones al Departamento de Justicia. Según la Ley de Reclamaciones Falsas, un denunciante que presente una demanda qui tam puede recibir entre el 15% y el 30% de la recuperación del gobierno, y el Programa Piloto de Premios a Denunciantes Corporativos del Departamento de Justicia otorga premios por información original sobre fraude criminal en atención médica, incluido el fraude contra aseguradoras privadas.
Existe una considerable superposición de temas. El Grupo de Trabajo conjunto sobre la Ley de Reclamaciones Falsas del DOJ y el HHS ha incluido a Medicare Advantage y la fijación de precios de los medicamentos entre sus prioridades de aplicación, las mismas áreas de interés del Congreso. Las pruebas y los documentos hechos públicos mediante supervisión pueden convertirse en una hoja de ruta tanto para los abogados de los relatores como para los fiscales, y muchos casos de fraude en la atención médica todavía se originan en una persona con información privilegiada.
Para las empresas y los inversores, la respuesta prudente no depende de quién tenga el mazo. Comienza con una comprensión clara de dónde residen los riesgos del negocio, seguido de pruebas rigurosas de controles en caso de crecimiento rápido y reembolso alto, y la voluntad de abordar los problemas tempranamente con el beneficio de un abogado cuando los hechos son inciertos. Las prioridades de aplicación cambian con cada elección. No se espera que las empresas identifiquen y resuelvan sus problemas por sí solas.
Kevin Lowell es miembro de Miller & Chevalier y anteriormente se desempeñó como subjefe de la División Nacional de Lucha contra el Fraude en el Departamento de Justicia de EE. UU.