Por Frank Leahy
Esta es la segunda de dos piezas. El primero cuenta la historia de "Rick", un miembro de Humana Medicare Advantage de 77 años que casi pierde la visión después de meses de correr con un desprendimiento de retina. Pregunta qué revelará su caso y qué le ayudará a resolverlo.
Las idas y vueltas son agotadoras: tiempos de espera, repetición, una nueva voz en cada llamada. Pero el momento más inquietante no fue nada de eso, y no fue la negación. Esta es una justificación. Los reclamos pagaron $0.00 a su cirujano, explicó un portavoz de Humana, "pagando correctamente en base a un contrato cargado".
Aférrate a esa frase, porque reformula todo. No fue un ajuste descuidado o una afirmación desafortunada lo que casi le cuesta la vista a Rick. El sistema hizo aquello para lo que fue construido. Fue diseñado para dejar a un hombre de 77 años con pérdida de visión en un ojo, dejando al cirujano que lo salvó sin nada y con una manera insondable de hacerlo bien.
El meollo del problema no es la forma en que se entiende. Cuando un paciente con seguro privado recibe una factura injusta fuera de la red, la ley federal le da a su médico un árbitro: la Ley Sin Sorpresas, que permite a un proveedor forzar un pago justo mediante arbitraje. Pero esa ley fue escrita para seguros comerciales y no llegó a Medicare Advantage. Sobre el papel, el cirujano de Rick ya estaba pagando al menos la tarifa estándar de Medicare; Las propias reglas de Medicare Advantage lo dicen. Pero no le pagaron nada y, a diferencia de un médico paciente comercial, no tuvo mediación, ni árbitro, ni forma de forzar el asunto. Lo que finalmente funcionó fue una carta dirigida al director ejecutivo y a la junta directiva de Humana: una palanca innecesaria.
No es un caso atípico
El de Rick es sólo un caso entre un gran número. En 2023, las aseguradoras Medicare Advantage revisaron aproximadamente 50 millones de solicitudes de autorización previa y denegaron el 6,4% de ellas. Sólo el 11,7% de esas denegaciones fueron apeladas y más del 80% de ellas fueron revocadas parcial o totalmente. Cuando se revierten cuatro de las cinco negaciones cuestionadas, la pregunta obvia es cuántas de las no cuestionadas eran erróneas. (Fuente: KFF, 2025.) La Oficina del Inspector General federal ha descubierto repetidamente que los planes Medicare Advantage niegan o retrasan la atención cubierta por Medicare tradicional.
El caso de Rick añade textura a esos números. Su problema fue que nunca se determinó que su atención fuera innecesaria: finalmente fue autorizada. Su problema es que las reglas son invisibles y el proceso no tiene dueño. Nadie le dijo que necesitaba una derivación hasta que ya no la consiguió. El médico de atención primaria que figura en su tarjeta Humana Medicare Advantage es un extraño en otro estado. El propio directorio de la aseguradora enumera a los profesionales que no tienen el plan. Cada respuesta contradice la anterior y no hay nada escrito. Se esperaba que navegara por un laberinto cuyas paredes sólo se hacían visibles después de entrar en ellas. Y cuando el laberinto finalmente produjo un número, ese número era $0.00: un cirujano confirmó que estaba dentro de la red en la línea registrada por la misma aseguradora.
Tres soluciones pueden ayudar
Hay muchas propuestas importantes sobre cómo arreglar la atención médica en Estados Unidos, pero voy a proponer tres soluciones limitadas y desagradables que responden a la simple pregunta: ¿Habría ayudado a Rick en caso de un accidente?
Primero: si el médico aparece en el directorio del plan, el plan pagará la factura. Esto es importante porque es la contradicción exacta que implica a Rick. Humana incluye a su cirujano como parte de la red. Un agente de Humana lo confirmó en una llamada grabada. Y Humana finalmente pagó $0,00 y lo calificó de "justo". Un plan debe gestionarse con información propia: si publicas un proveedor como dentro de la red, esa publicación es una promesa y puedes demandar. No más pagar nada mientras insiste en un directorio.
Segundo: eliminar el requisito de derivación a atención primaria en Medicare Advantage. Medicare Original no tenía esa puerta; Un paciente puede acudir directamente al especialista que necesita. Para Rick, el requisito de derivación, que nadie revela, son las semanas en las que no tiene un cable trampa, por lo que un médico de atención primaria que no lo haya tratado antes puede firmar el formulario. Para la atención especializada de emergencia, la puerta no cubre a nadie más que el presupuesto de la aseguradora.
Tercero: Asignar un responsable a cada caso crítico y poner por escrito las reglas, decisiones y próximos pasos. En el caso de Rick, el fracaso profundo no es una regla única. Nadie obtuvo el resultado. Cada llamada llegaba a un nuevo extraño con una nueva respuesta y sin recuerdo de la última. Los miembros que reciben atención urgente o compleja necesitan un administrador de casos designado que los atienda y necesita requisitos de planificación y decisiones por escrito, para que las reglas no cambien de una llamada a la siguiente. La recogida rápida y los representantes amigables son agradables, pero lo importante es la responsabilidad: el hombre te guía y el rastro documental no se puede negar más adelante.
Lo que los tres tienen en común es la ambigüedad del oponente. Las reglas están ocultas, la información no es confiable y nadie es responsable del resultado. Cada solución ataca a uno de ellos: mantener el plan en su propio directorio, dejar de ocultar requisitos detrás de una puerta innecesaria y brindarle al miembro una persona y un rastro documental que pueda seguir. Transparencia y responsabilidad en lugar de un gran rediseño.
Ninguno de estos cancela Medicare Advantage y ninguno es obligatorio. Funciona para millones de personas sanas y es barato. El problema es lo que les sucede a aquellos que se enferman y se quedan en el olvido, y ahora mismo el sistema les da la razón con contradicción, ambigüedad y un pago de 0,00 dólares.
Rick finalmente se somete a una cirugía y su cirujano finalmente cobra, pero sólo porque un vecino testarudo se niega a darse por vencido. El siguiente rick no necesita uno según las versiones anteriores.
Frank Leahy es un consultor e inversor independiente con una carrera de 45 años liderando equipos de ingeniería en Silicon Valley, incluidos Intel, Apple, Salesforce y numerosas empresas emergentes.