Alignment Healthcare demandó a los reguladores federales, alegando que sus calificaciones de estrellas de Medicare Advantage 2027 "violaban sistemáticamente" la ley.
En una demanda presentada el viernes en el tribunal federal del Distrito de Columbia, la aseguradora dijo que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid al establecer la metodología para las calificaciones de estrellas "se desviaron completamente de la visión del Congreso de influir en medidas predecibles y válidas desarrolladas con aportes de proveedores, planes y el público".
La compañía argumentó que en lugar de establecer "especificaciones fijas y consistentes" para métricas a través del proceso tradicional de elaboración de reglas, la agencia describió medidas clave a través de una serie de "notas técnicas". Esto, según la demanda, viola la Ley de Procedimiento Administrativo.
Las calificaciones de estrellas del programa son un determinante clave de los pagos de bonificación de calidad para las aseguradoras, así como una herramienta destinada a facilitar a los afiliados y corredores la identificación de los beneficios de la más alta calidad.
"La aplicación coherente de los requisitos legales que rigen las calificaciones de estrellas es esencial no sólo para planificar los pagos y la competencia, sino también para garantizar que los beneficiarios puedan confiar en las calificaciones de estrellas como medidas significativas y comparables de la calidad del plan", dice la alineación en la demanda.
La compañía señaló que varias decisiones judiciales recientes han dejado de lado la metodología de calificación de estrellas de CMS, en particular un fallo del verano a favor de Clover Health que descartó 20 métricas utilizadas en los cálculos de 2026. Un juez federal de Georgia dictaminó que 10 acciones excedían la autoridad de CMS, mientras que otras 10 fueron declaradas inapropiadas.
CMS volvió a calcular las puntuaciones en todos los ámbitos tras el fallo, pero descartó sólo 10 medidas que los tribunales determinaron que estaban fuera de su jurisdicción regulatoria. La agencia continuó ese enfoque en los cálculos de 2027, argumentó la alineación.
"El Congreso creó el programa Star Ratings para ayudar a los beneficiarios de Medicare Advantage a tomar decisiones informadas sobre la inscripción al plan basándose en medidas clínicamente validadas de la calidad del plan que están sujetas a notificación y comentarios", dijo la compañía. "El enfoque contradictorio de CMS no logra implementar la visión establecida por el Congreso a través del estatuto".
La administración Trump apeló la decisión de Clover, por lo que el caso legal continúa.
Además, Alignment sufrió daños financieros y de reputación como resultado de sus puntuaciones de 2027, que disminuyeron con respecto al año anterior. Solo el 25% de los miembros estaban en un plan con cuatro o más estrellas en 2027, frente al 100% en 2026.
Las acciones de la compañía cayeron después de la publicación de las calificaciones, aunque desde entonces los precios de las acciones se han recuperado.
Alignment demandó a los federales tras la decisión de Clover para buscar un nuevo cálculo de sus puntuaciones de acuerdo con la decisión del tribunal, y en una declaración a Fierce Healthcare, dijo que la demanda se ajusta a esa perspectiva.
"Nuestra demanda busca garantizar que el programa Star Ratings se mantenga como lo pretendía el Congreso y que Alignment reciba una compensación adecuada por la atención que brindamos", dijo Alignment en un comunicado. "Respetamos el proceso legal y presentaremos nuestro caso ante el tribunal. Como este asunto implica un litigio pendiente, no comentaremos sobre argumentos legales específicos más allá de nuestra presentación".
"Nuestro enfoque sigue siendo brindar atención excepcional, mejorar los resultados de salud y abogar por un marco regulatorio legislativo consistente que apoye a las personas mayores y fortalezca el programa Medicare Advantage", dijo la compañía.