Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid han finalizado amplias reformas de pago de Medicare que, según dicen, cambiarán el programa de "atención médica" basada en el volumen a atención preventiva, primaria y atención responsable.
La Regla del programa de tarifas de los médicos de Medicare de 2027 incluye una reducción de casi el 2 % en las tarifas de pago iniciales de los médicos, aumentos específicos y nuevas oportunidades de pago para la atención responsable, la atención primaria y a largo plazo y la salud conductual. CMS finalizó recortes de pago a los médicos que fueron mejores que los propuestos en julio.
Se puede encontrar una versión PDF inédita de la regla final de 2,468 páginas. Aquí.
en un presione soltarCMS dijo que "priorizará la prevención, fortalecerá la atención primaria, frenará la facturación duplicada y fortalecerá la administración fiscal en todo Medicare".
CMS dijo que la regla final modernizaría las estructuras de pago a los médicos para "recompensar las intervenciones inconsistentes basadas en el volumen en lugar de la gestión de la salud y la atención primaria coordinada".
"Medicare debería recompensar a los médicos por mantener a las personas sanas", dijo en un comunicado el secretario del HHS, Robert F. Kennedy, Jr. "Bajo el liderazgo del presidente Trump, estamos poniendo la atención primaria y preventiva en el centro de Medicare, cerrando las lagunas en los pagos y tomando medidas enérgicas contra el despilfarro. Esta regla dirige recursos hacia una atención coordinada que pone a los pacientes en primer lugar. Estamos cambiando lo que paga Medicare para cambiar lo que brinda nuestro sistema de salud".
En la regla final, CMS eliminará formalmente la opción de informes tradicional del Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS) a partir del período de desempeño del año fiscal 2031. Los médicos deben hacer la transición a las vías de valor (MVP) MIPS para el año fiscal 2030, que ya cubren aproximadamente el 98 % de los médicos, o modelos de pago alternativos avanzados. Esto refleja dos años adicionales de tiempo de transición en comparación con la regla propuesta. La regla también finaliza tres nuevos MVP centrados en la diabetes, la hipertensión y los hospitalistas, y requiere que los médicos informen al menos una “medida central” específica de la especialidad a partir del año fiscal 2027.
Para los médicos, si bien la regla propuesta incluye aumentos de pago legales, las tasas de pago de Medicare enfrentarán una disminución general de referencia hasta 2027 debido a la expiración del aumento legislativo temporal del 2,5% de la Ley One Big Beautiful Bill (OBBBA) en 2026.
Según la Ley de Acceso a Medicare y Reautorización de CHIP (MACRA), los factores de conversión del año 2027 reflejan actualizaciones estatutarias de +0,75% para los participantes que califican del Modelo de Pago Alternativo (APM) y +0,25% para los participantes que no califican. Los cambios en los factores de conversión de PFS para el año fiscal 2027 requieren un ajuste del -0,12 % exigido por ley para tener en cuenta estas actualizaciones y los cambios propuestos en las RVU de trabajo para ciertos servicios, en los que CMS Hoja informativa.
Para los médicos que no son elegibles a través del Modelo de Pago Alternativo Avanzado, el factor de cambio baja de $33,40 a $32,63, una reducción del 2,31%. Para los participantes de APM que califican, el factor de conversión cayó un 1,83% de $33,57 a $32,95. En un proyecto de norma emitido en julio, CMS proyectó recortes del 1,68% y 1,19%, respectivamente.
CMS también está abordando lo que considera pago excesivo y reembolso duplicado cuando se brindan múltiples servicios durante el mismo encuentro con el paciente. Según la regla final, cuando una visita al consultorio y un procedimiento menor se realizan el mismo día, CMS reducirá el pago en un 20% por el servicio de menor costo, reduciendo la duplicación en el pago por parte de los pacientes y el programa Medicare por el trabajo clínico ya cubierto en la valoración del procedimiento.
Inicialmente, CMS propuso pagar el servicio de alto costo en su totalidad y reducir el pago del otro servicio en un 50%.
Los grupos de médicos se apresuraron a criticar los cambios de pago de CMS en la regla final.
"A pesar de las modestas mejoras en las políticas para mejorar la atención basada en el valor a través del MSSP, MGMA está decepcionada por la decisión de CMS de finalizar varias políticas desestabilizadoras en el programa de tarifas médicas de Medicare para 2027″, dijo en un comunicado Anders Gillberg, vicepresidente senior de asuntos gubernamentales de la Medical Group Management Association.
"Los recortes al factor de conversión del 1,83% para los participantes calificados de APM y del 2,31% para todos los demás médicos empeoran aún más un sistema de pago ya frágil y se suman a los serios desafíos financieros causados por años de reembolso inadecuado de Medicare", afirmó Gillberg.
Para agravar esta disminución en curso del reembolso, CMS reducirá los pagos en un 20 % cuando las visitas al consultorio facturadas con el modificador 25 se realicen el mismo día bajo ciertos procedimientos, "impidiendo la capacidad de los consultorios médicos de brindar atención el mismo día", anotó.
MGMA está pidiendo al Congreso que intervenga abordando de inmediato los recortes al factor de conversión, junto con cambios al Modificador 25. "Para evitar una interrupción anual, el Congreso debería priorizar la reforma integral de MACRA aprobando la Ley Pacientes Primero", dijo Gillberg.
Código complementario de complicación de visita de gestión y evaluación para pacientes ambulatorios/oficina de la agencia, que reemplaza el código HCPCS G2211. CMS está cambiando el código HCPCS G2211 de un pago adicional fijo a un modificador, lo que aumentará el pago del código E/M asociado en un 16 %. CMS dijo que mantiene un aumento porcentual igual en todos los niveles de códigos E/M.
La agencia también finalizó un nuevo modificador que reembolsa a los profesionales los costos incurridos en organizaciones de atención responsable (ACO) al brindar atención longitudinal y coordinación de la atención. CMS dijo que el modificador solo está disponible para los proveedores participantes en una ACO del Programa de Ahorros Compartidos o para los proveedores participantes en una ACO modelo de Diseño ACO Mejorado a Largo Plazo (LEAD) y aumenta el pago de la visita E/M asociada en un 32%.
La regla final de PFS de 2027 también establece nuevos requisitos de presentación de informes 340B. Las entidades cubiertas deben enviar ciertos reclamos de la Parte D de Medicare adquiridos a través del programa de precios de medicamentos 340B al repositorio 340B de datos de reclamos de la Parte D de Medicare, comenzando con los reclamos con una fecha de servicio a partir del 1 de enero de 2027. La fecha límite para la presentación del primer trimestre se retrasará del 30 al 20.
Cambios en el sistema de monitorización remota de pacientes
En la regla final, CMS endureció los requisitos de monitoreo remoto de pacientes y monitoreo terapéutico remoto, pero revirtió la restricción inmediata a los contratistas.
A partir de 2027, como se describe en la regla propuesta de CMS, los servicios RTM se brindarán solo a pacientes establecidos, y los proveedores deberán proporcionar una visita inicial que se debe informar por separado antes de facturar los servicios RPM o RTM. CMS inicialmente propuso permitir el pago de los servicios RPM o RTM solo cuando los realiza el personal médico designado de la práctica y no cuando esos servicios son brindados por proveedores externos. La agencia otorgó un aplazamiento de dos años para ese requisito, a partir del 1 de enero de 2029, "dando a los contratistas dos años adicionales de prácticas de confianza para adoptar", dijo CMS.
Las empresas de tecnología de la salud, los proveedores y los legisladores rechazaron la propuesta de limitar a los proveedores externos, instando a los CMS a reconsiderar los cambios propuestos para preservar el acceso de los pacientes a estos servicios tecnológicos. Muchos consultorios rurales, pequeños e independientes, así como sistemas de salud tanto urbanos como rurales, dependen de socios médicos y tecnológicos especializados para poner a disposición de sus pacientes servicios de monitoreo remoto.
Cambios en los programas de atención basados en valores
"CMS ha finalizado los cambios al Programa de Ahorros Compartidos de Medicare, el programa de pagos basado en valor más grande del país, para acelerar la misión de CMS de acelerar la prestación de servicios de atención responsable, alinear aún más el costo y el valor en Medicare Original y ayudar a lograr otros objetivos estratégicos relacionados", dijo la agencia. Hoja informativa.
La revisión del programa MSSP tiene como objetivo hacer que la participación de las ACO sea más atractiva desde el punto de vista financiero, alentar a las organizaciones a asumir riesgos, ampliar la participación de los beneficiarios y facilitar algunos requisitos de informes de calidad.
Se espera que los cambios aumenten el programa al agregar 1 millón de beneficiarios asignados en un año promedio y generar ahorros federales netos de $5.5 mil millones en 10 años. CMS también estimó que los cambios aumentarían las pérdidas de ahorro compartido para las ACO en hasta $1.1 mil millones en una década.
La regla final cambia la metodología financiera y de evaluación comparativa del Programa de Ahorro Compartido para equilibrar los incentivos entre el Nivel E de la Vía Básica y la Vía Mejorada. Aumenta la tasa de ahorro compartido para el Nivel E de la vía BÁSICA del 50% al 60% y reduce el peso máximo utilizado en el cálculo del ajuste regional positivo para las ACO de bajo costo que participan en la vía mejorada del 50% al 35%.
La agencia está aumentando el factor de escala del ajuste de ahorros previo del 50 % al 75 %, lo que permitirá que los ahorros anteriores de la ACO se reflejen en puntos de referencia futuros.
Según la regla final, los CMS ajustarán el riesgo a un límite del 5% en los aumentos de referencia, lo que permitirá que las ACO que atienden a pacientes más enfermos y con mayores costos reciban ajustes mayores.
Según CMS, los datos muestran que los pacientes alineados con una ACO tienen menos probabilidades de experimentar diabetes o hipertensión no controlada y es más probable que reciban la atención preventiva recomendada. En el año de desempeño 2024, el 75 % de las 476 ACO participantes lograron ahorros compartidos totales de $4,1 mil millones, pero lograron ahorros netos de aproximadamente $2,5 mil millones en comparación con los puntos de referencia de costos proyectados para los fondos fiduciarios de Medicare.
Según la regla final de PFS de 2027, las ACO aprobadas pueden reducir o eliminar los costos compartidos de la Parte B para muchos artículos y beneficiarios asignados, reduciendo directamente los costos de bolsillo para la atención esencial. Ese cambio entrará en vigor a partir del 1 de abril de 2027.
La regla aumenta las tasas de ahorro de participación para las ACO elegibles, proporciona nuevos incentivos para los participantes por primera vez y establece objetivos de gasto más predecibles. Además, la regla simplifica los requisitos de informes de registros médicos electrónicos, agiliza los mandatos de notificación a los pacientes y elimina barreras administrativas obsoletas.