Los consultores de operaciones del sistema de salud y políticas de BRG advierten que los hospitales que enfrentan importantes obstáculos políticos no pueden sostener sus operaciones únicamente mediante recortes de costos o protecciones de ingresos, y no deberían buscar alivio político inmediato después de los resultados provisionales de esta semana.
Los sistemas de salud de todo el país se han estado preparando durante años para cambios en las políticas de Medicare y Medicaid a partir de 2025 HR 1, cuyos cambios radicales, incluidos los requisitos laborales de Medicaid y los límites de pago exigidos por el estado, entrarán en vigor el 1 de enero. Se espera que su implementación reduzca la cantidad de pacientes a quienes se les ofrece cobertura y límites de pago. Los subsidios de la Ley de Atención Médica Asequible que expiraron este año expulsaron a muchos pacientes de la cobertura del Mercado.
"Por lo general, soy optimista como (mi) personalidad, pero la cita que me viene es 'Nunca es malo, no puede empeorar'", dijo David Wildebrandt, director gerente de la práctica de atención médica de BRG, durante una mesa redonda con los medios el jueves sobre las conclusiones de la política federal para los proveedores de atención médica. "Es realmente preocupante el costo acumulativo de todo lo que está sucediendo, porque los sistemas de salud generalmente tienen un ecosistema muy difícil en términos de limitaciones de capacidad, combinación de pagadores y volúmenes bajos".
Esos vientos en contra se producen en medio de elecciones de mitad de período en las que los temas de atención médica son los principales temas para los votantes. Revertir o bloquear la HR 1 se ha convertido en una prioridad para los candidatos demócratas y los líderes del partido, sin ningún impacto en los hospitales que esperan un salvavidas financiero.
"Creo que el tema más importante aquí en los próximos años es cómo va la promulgación de un gran y hermoso proyecto de ley, cómo responden los estados y si el Congreso intenta o no causar una buena impresión al tratar de enmendar ese proyecto de ley en los primeros dos años", dijo John Barkett, director gerente de la práctica de Estrategia y Transacciones de Atención Médica de BRG y ex asesor de la Casa Blanca. "No es raro que proyectos de ley importantes, incluidos Obamacare o Medicare o cualquier otro proyecto de ley importante, se modifiquen a los pocos años de su aprobación".
En un escenario en el que los demócratas ganan tanto la Cámara (actualmente favorecida por los encuestadores) como el Senado (muy probablemente un sorteo), los Asesores de Prácticas de Atención Médica de BRG dijeron que anticipan una nueva supervisión e investigaciones del Congreso sobre las agencias de salud y algunas de las empresas a las que les han recortado contratos en los últimos años. E incluso si no pueden convertir en ley un proyecto de ley de salud partidista, todavía hay espacio para redactar y aprobar proyectos de ley que podrían convertirse en nuevas políticas en futuras mayorías, como los requisitos laborales de Medicaid que los republicanos impulsaron hacia el final de la administración Biden, pero que finalmente codificaron el año pasado.
En cuanto a la OBBBA, los consultores de BRG reconocieron que es posible revisar los cambios radicales de Medicaid, pero señalaron la empinada colina que tendrían que escalar.
"El presidente Trump seguirá siendo presidente y verá el proyecto de ley One Big Beautiful que modifica la ley a favor de los hospitales como una concesión a los demócratas, por lo que está buscando algo a cambio", dijo Barkett. "Entonces la pregunta es: ¿qué tan grande es preguntar qué quiere la administración Trump en lugar de enmendar la ley firmada… y lo que él está pidiendo tiene que ser aceptable para los demócratas. Y creo que hay mucha incertidumbre en este momento".
"Los proveedores realmente no deberían planificar la ayuda que viene de Washington de esa manera", dijo Dave Brueggeman, otro director gerente de la práctica de atención médica de BRG, sobre la enmienda OBBBA y el retorno acelerado de los subsidios del mercado.
Barket señaló que los presidentes salientes en su segundo mandato tienden a mirar su legado cuando dejan de legislar. Eso debería animar a Trump y su administración a tomar medidas a través de "la reglamentación (de los Centros de Medicare y Medicaid)", dijo.
"La pregunta en la que estoy pensando es qué señales ha estado dando el presidente en los últimos años sobre cuál quiere que sea su legado en materia de atención médica", dijo. "No estoy seguro de que cualquiera que diga que sabe lo que es eso tenga la mente de un presidente. Creo que podría ir en varias direcciones, y es muy interesante que la Corte Suprema esté limitando lo que el poder ejecutivo puede hacer cuando piensa creativamente sobre cómo interpretar las leyes".
Si los republicanos toman el control de The Hill, dijo Barkett, la industria debería esperar una continuación de la agenda política de los últimos dos años (cobertura reducida, menor gasto y deferencia hacia las agencias reguladoras) y "probablemente se esté realizando algún trabajo bipartidista", como las reformas del administrador de beneficios farmacéuticos a principios de este año.
"La conclusión aquí es que la presión sobre los ingresos por parte de OBBBA no es una cuestión de un año", dijo Brueggeman. "Se desarrollará durante la próxima década, y los sistemas que surjan de él en mejor forma comenzarán a ajustar las estrategias de ingresos y gastos ahora".
Ajustes de costos "duros", desempeño de ingresos "difíciles"
El panorama de las políticas es un terreno sin precedentes para los equipos directivos que, por primera vez en sus carreras, nunca han experimentado un año en el que la cobertura general del seguro médico no haya aumentado.
El consejo clave de Wildebrandt, basado en las mejores prácticas que BRG está viendo en grandes nombres como HCA Healthcare y Tenet Healthcare, es reducir las incógnitas y desarrollar un plan de exposición financiera con "estimaciones muy avanzadas de lo que sucederá con la atención caritativa, la atención no compensada, los no asegurados y el EBITDA".
"Definitivamente quiero impresionar a todos, es diferente para cada hospital. No se puede utilizar una declaración general", dijo sobre la puesta en práctica de los efectos de la política. Tales predicciones "realmente crean (un) norte verdadero para que todos lo vean… Los pocos sistemas que están haciendo eso, es toda una llamada de atención".
Una próxima prioridad inmediata, dijo Wildebrand, es que los sistemas modelen y protejan la inscripción de pacientes que aún serían elegibles para la cobertura después de la fecha límite de implementación de enero para los requisitos laborales, como "establecer centros de extensión para ayudar con la documentación y la educación de los requisitos laborales". Brueggeman también planteó señales de alerta sobre la orientación estatal aún por compartir sobre cómo los cambios afectarían la elegibilidad para la evaluación de Medicaid, y señaló que muchos clientes del hospital BRG están revisando sus cobros y políticas de atención caritativa y de pago propio en medio de expectativas de mayores dificultades de pago.
A partir de ahí, los sistemas de salud deberían comenzar a intensificar la optimización de costos y la reestructuración estratégica, y tal vez en mayor medida de lo que ya comenzaron a implementar el año pasado.
"Lo que compartimos con nuestros clientes y personas realmente va más allá: otra reducción de costos de entre 5% y 7% sobre lo que ya están haciendo", afirmó. "Y eso realmente te lleva más allá del trabajo, más allá de la cadena de suministro. En lo que estamos trabajando mucho es en una hoja de ruta de transformación".
Las principales oportunidades aquí, dijo, son inclinarse hacia modelos de atención integrada y sistemas de habilidades múltiples desarrollados bajo acuerdos basados en el riesgo para derivar a los pacientes a proveedores comunitarios u otros entornos de bajo costo.
"Es probable que veamos un crecimiento en las asociaciones con FQHC y otras organizaciones comunitarias para llevarlos al entorno de atención adecuado y reducir el uso innecesario", dijo. "Y otra área importante, en la que honestamente hemos hablado de labios para afuera a lo largo del tiempo, es asociarnos para ampliar el acceso ambulatorio y nuevamente reducir el uso hospitalario evitable".
Wildbrandt describe estos esfuerzos como que requieren "cambios estructurales" que se refieren a "costos fijos" y no sólo operar en costos variables. Eso significa analizar detenidamente lo que se ofrece actualmente.
"Estamos viendo que muchas organizaciones evalúan su cartera y analizan la racionalización del servicio, especialmente los sistemas grandes que tienen unidades móviles consolidadas y redundantes dentro de un único perímetro", afirma. "Veremos más centros de excelencia surgir de esto, lo que reducirá el acceso, pero integrará servicios, obstetricia, unidades de cuidados intensivos pediátricos y otros programas no básicos como la rehabilitación post-aguda… También se está viendo gente cambiando cosas, hospitales, líneas de servicio. Así que definitivamente habrá mucha actividad en este espacio.
Los líderes de los principales sistemas de salud sin fines de lucro en el panel estuvieron de acuerdo. Matt Brown, presidente de CommonSpirit Health de la Región Sur, dijo que es común escuchar acerca de sistemas conscientes de los costos que apuntan a puntos de referencia estrictos para sus costos laborales: salarios, salarios y beneficios cuestan menos del 45% de los ingresos por servicios al paciente, "cuando hace 15 años eran menos del 60%".
Él y Gail Kosila, directora financiera de AtlantiCare, reconocieron que las organizaciones sin fines de lucro ya están evaluando opciones en líneas de servicios que están perdiendo dinero para el sistema, y señalaron que los proveedores pueden reducir el impacto en el acceso de los pacientes asociándose con otro proveedor comunitario que ya ofrece los mismos servicios.
"Esas son decisiones difíciles y realmente tienen que ver con las necesidades de los pacientes, las necesidades de la comunidad y el componente financiero", dijo Kosila durante la mesa redonda.
Dado el potencial de vientos en contra, los panelistas coincidieron en que la gestión de costos por sí sola no cerrará la brecha sin los esfuerzos correspondientes para proteger los ingresos.
Mientras los proveedores negocian nuevos contratos de red con los pagadores, Brueggeman dijo que su equipo está trabajando "todos los días" en el plan de cancelación para un "crecimiento explosivo". Le gusta más jugar al pollo. Para aumentar los ingresos. Si esas disputas llegan a un punto crítico, la salida de la red del hospital podría significar un acceso reducido a la atención para los pacientes locales.
Bruggemann señala que los debates controvertidos recientemente han perdido su punto común natural. Los acuerdos basados en riesgos con ventajas y desventajas compartidas se han vuelto menos atractivos para los proveedores debido a "la falta de capacidad para predecir específicamente cuáles serán esos resultados" con los cambios de política, dijo. "Eso crea una tensión significativa frente a lo que, en un momento, se considera una salida en estas discusiones sobre la creación de responsabilidad compartida en torno al riesgo. Crea una especie de dique en ese proceso".
Brown, de CommonSpirit, es sincero sobre la necesidad de estar cara a cara y los beneficios de hacerlo.
"Estamos haciendo todo lo posible con los pagadores para entender cómo podemos aumentar nuestro reembolso", dijo. "Eso significa cosas brutales a veces. Perdimos la red con proveedores de Medicare Advantage. Y recientemente regresamos, específicamente una comunidad en Texas. Salimos por un tiempo y luego regresamos como un actor nacional".
"Necesitamos hacer todo lo posible para aumentar nuestra influencia en las negociaciones con los pagadores, y con los estados debemos asegurarnos de que los problemas con las tarifas de los proveedores en lugares como Kentucky, Colorado y California no afecten el nivel de los proyectos HR 1″, añadió.