La autorización previa ha sido durante mucho tiempo una fuente de fricción entre pagadores y proveedores, y ahora, con herramientas algorítmicas para revisiones de reclamos y LLM para apelaciones, se ha convertido en una "carrera armamentista" de inteligencia artificial a medida que las organizaciones de ambos lados intentan tomar ventaja.
La startup de atención médica Otter Health tiene como objetivo reformar la gestión de utilización y romper la "carrera armamentista" administrativa. La compañía ha creado una plataforma de calidad clínica en tiempo real basada en inteligencia artificial para gestionar mejor la utilización de la atención médica al influir en las decisiones de atención sin requerir la aprobación del médico.
Salud de los votantes Lanzado oficialmente con 8 millones de dólares en financiación inicial codirigido por Fika Ventures y Evidenced Capital. Los inversores Slow Ventures, Metrodora, Cofound Partners, Patient Capital, Sempervirens y Layout Ventures también respaldaron la ronda.
La startup utiliza IA para brindar a los pagadores y proveedores una visión compartida de cómo las decisiones clínicas se alinean con criterios basados en evidencia, identificando variaciones en las derivaciones, procedimientos ambulatorios y transiciones de atención, y apoyando la participación de los médicos. El objetivo es mejorar la calidad y controlar costes innecesarios sin necesidad de un centro de inspección de certificación. Según los ejecutivos, este enfoque colaborativo puede alinear a pagadores y proveedores en torno a los mismos objetivos médicos y económicos.
Los médicos y líderes de estrategias de atención médica Amol Navathe, MD, Ph.D., Keith Florence, Ram Keralapura y Will Bartlett se unieron para lanzar Otter Health. El equipo fundador aporta experiencia en gestión de utilización, calidad clínica y tecnología sanitaria con el objetivo de utilizar datos clínicos en tiempo real para repensar cómo las organizaciones sanitarias gestionan la utilización.
"Lo que Otter Health realmente está tratando de hacer es romper esta carrera armamentista entre pagadores y proveedores, cómo me aseguro de que del lado del proveedor obtenga tanto como sea humanamente posible por lo que estoy tratando de hacer, y luego, del lado del pagador, cómo puedo poner tantas barreras como sea humanamente posible para lograr algo", dijo Fiercecare en una entrevista.
"En cambio, podemos cambiar el modelo de gestión de utilización de manera más general, y en lugar de utilizar la autorización previa, o cuando no se puede utilizar la autorización previa utilizando análisis basados en reclamaciones retrospectivas o ajustadas al riesgo, estamos diciendo que se creen colaboraciones altamente visibles, transparentes, estandarizadas bidireccionales y de calidad utilizando datos clínicos reales en tiempo real. No se necesita autorización previa", dijo Florence.
La financiación inicial ayudará a Otter Health a escalar su plataforma, expandirse a especialidades clínicas adicionales y mejorar su capacidad para identificar oportunidades para gestionar el costo y la calidad de la atención médica. La compañía también planea desarrollar su equipo de ingenieros y médicos a medida que se expande a más instituciones de atención médica.
El mercado de herramientas de gestión del ciclo de ingresos y autorización previa basadas en IA para automatizar procesos manuales e incorporar la IA de los agentes al software de facturación administrativa está creciendo rápidamente.
Pero Florence sostiene que la relación de confrontación inherente que se ha desarrollado entre pagadores y proveedores cuando se trata de mensajería unificada y calidad no automatiza la precertificación ni la convierte en un proceso más rápido.
"Por lo general, el problema es el flujo de trabajo. Así que deseche el flujo de trabajo y en su lugar tenga algo que guíe significativamente a los proveedores hacia el estándar de atención de referencia", señala.
Florence sostiene que el uso de la IA para agilizar la autorización previa y las revisiones de reclamaciones equivale a una mejora incremental en lugar de un cambio fundamental. Simplemente hace que el estándar anterior "sabe mejor".
"Pero (la salud de los votantes) es una nueva categoría que analizo en términos de cómo mido la calidad de manera diferente y cómo usarla para eliminar todas estas fricciones y flujos de trabajo", dijo.
Históricamente, la priorización ha servido como la principal herramienta de la atención médica para gestionar la utilización y los costos. La atención adecuada a los pacientes basada en evidencia, la autorización previa y las revisiones basadas en reclamos se han convertido en mecanismos para regular la utilización que a menudo colocan a los pagadores y a los médicos en desacuerdo.
El precertificado debería actuar como una "caja de penalización", subrayó Florence.
"Cuando se suspende la autorización previa, no es como si los médicos estuvieran pensando: 'No puedo esperar para hacer trampa'. Eso no es lo que está haciendo más del 99 por ciento. Pero el problema es que, si se elimina esa puerta, se reducen todas estas fricciones, no hay más visibilidad ni rendición de cuentas", afirmó. "Otter Health es una plataforma que proporciona visibilidad en tiempo real y precisión clínica sobre lo que este proveedor realmente está tratando de hacer y si cumple con el estándar objetivo de atención. Y luego, al usarlo para brindar un desempeño de calidad al proveedor, pueden ayudar a administrarlo al brindarle la lente al pagador y pueden administrar sus redes de una manera más cualitativa".
Como líder en estrategia de atención médica, Florence pasó dos décadas enfocándose en modelos innovadores de atención y pago basados en valores en empresas como Evolent Health y Boston Consulting Group. Cofundó Embedded Health con Navathe y Zeke Emanuel, MD, una startup que vendieron a Clarify Health Solutions en 2022. Florence dirigió el negocio de pagadores de Clarify durante casi dos años antes de fundar Otter Health.
La empresa trabaja con planes de salud, sistemas de salud y grupos de proveedores que asumen riesgos. Otter Health dijo que su plataforma basada en inteligencia artificial ya está siendo utilizada por los principales pagadores y grupos de proveedores para reducir la atención innecesaria y la variabilidad clínica sin depender de la autorización previa tradicional.
En su trabajo inicial con organizaciones de atención médica, Otter Health dijo que al eliminar la autorización previa combinada con la participación adecuada de los médicos a través de su plataforma, las organizaciones han reducido las decisiones no consensuales a menos del 5%, dijeron los funcionarios. Las organizaciones también han obtenido ahorros significativos en atención de bajo valor que queda fuera del proceso de autorización previa.
Una asociación médica estadounidense Encuesta Se encontró que los médicos completaban alrededor de 40 autorizaciones previas por semana. El noventa y tres por ciento informó que la autorización previa retrasaría la atención necesaria y el 82 por ciento dijo que haría que los pacientes abandonaran el tratamiento por completo. Otter estima que casi el 60% del gasto en atención médica de bajo valor se produce fuera de los controles de las autoridades tradicionales, lo que representa millones de dólares en costos anuales evitables por cada 1.000 vidas.
Otter Health adopta un enfoque diferente al proporcionar una comparación continua y en tiempo real con el estándar de evidencia en una amplia gama de decisiones clínicas, incluidas derivaciones, procedimientos ambulatorios, asistencia en el camino y transiciones de atención. Los administradores dijeron que la IA de la plataforma ayudará a identificar oportunidades para reducir la atención de bajo valor, mejorar la calidad, crear una mayor responsabilidad y reducir los costos como herramienta de control principal.
Otter Health proporciona un análisis rápido a nivel de decisión sobre el cumplimiento de los médicos con los estándares de atención. La decisión de cada médico se analiza automáticamente con evidencia estándar. Se notifica a los médicos cuando una decisión de atención no cumple con el estándar de atención y se marcan datos críticos que faltan en la documentación. Los proveedores reciben explicaciones claras y fundamentos clínicos transparentes.
"Lo que queremos hacer es involucrar a los proveedores sólo cuando creemos que hay una razón realmente buena para hacerlo. De lo contrario, perdemos esa confianza, y parte de lo que queremos hacer es ser una guía confiable para esos proveedores", dijo Florence.
El enfoque de Otter crea un modelo de incentivos que alinea a los proveedores con los estándares de atención, anotó.
"Tenemos una gran oportunidad de respaldar las miles de decisiones que los médicos toman todos los días", dijo en un comunicado Kate Goodrich, ejecutiva residente de Optum, ex directora médica de Humana y directora del Centro de Calidad y Estándares Clínicos de CMS. "Crear una mayor visibilidad de la práctica basada en evidencia a través de orientación y herramientas puede impulsar un enfoque más proactivo y colaborativo para ayudar a los médicos a brindar atención de la más alta calidad mediante la gestión efectiva de los costos y la mejora del acceso".
Otter está resolviendo un problema que ha estado ausente en el debate sobre la autorización previa, señaló Bryan Sivak, socio gerente de Evidenced y ex director de tecnología del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.
"Los pagadores necesitan confianza en que la atención que están pagando es apropiada. Los médicos necesitan espacio para ejercer su juicio sin tener que justificar repetidamente sus decisiones mediante papeleo. Ambos requisitos son legítimos, pero el proceso de conectarlos es costoso y contradictorio. Otter brinda a esas organizaciones una manera de sopesar las decisiones de atención frente a la evidencia clínica compartida y aborda la diversidad y el costo", le dijo a Fierce Healthcare por correo electrónico.
Las expansiones actuales de Otter muestran que puede funcionar en la práctica: un plan puede eliminar la necesidad y aun así contar con atención médico por médico, lo cual sería apropiado, dijo Sivak. "El equipo también comprende cómo cambia realmente el comportamiento de los médicos. Darle a un médico otra puntuación o alerta no logra mucho. La evidencia tiene que ser confiable, la retroalimentación útil y los médicos involucrados en responder a ella. Otter combina la tecnología con ese compromiso. Eso es lo que nos hizo creerlo", afirmó.
Otter Health ingresa al mercado a medida que las normas regulatorias federales y las leyes estatales presionan a los planes de salud para que eliminen la autorización previa para los servicios de rutina. Pero los planes aún requieren visibilidad de la atención.
"Otter fue creado para esto", dijo Shivak. "Hay dos fuentes de valor aquí. Una es reducir el trabajo y el costo involucrado en la gestión de la autorización previa. La otra es tomar precauciones innecesarias, que nunca requieren autorización. Una empresa que puede hacer ambas cosas tiene una oportunidad mucho más amplia que simplemente centrarse en acelerar un proceso existente".
La economía también crea una razón para que ambas partes (los planes de salud y los proveedores) participen, señaló. "Para nosotros, el gran premio es convertirse en parte de cómo se miden y gestionan la calidad y los estándares de atención todos los días. El cliente puede comenzar con un procedimiento específico o modelo de referencia, demostrar un resultado y luego expandir el procedimiento a otras decisiones clínicas. El valor aumenta a medida que el votante lo demuestra. Está demostrado que ayuda a las organizaciones a reducir los costos para proteger la idoneidad y los resultados.